コンタクトレンズ注文フォーム 注文日と箱数を記入してください。見え方や装用感に違和感があるときにはメール注文はせず、直接来院して検査を受けてください。半年に1度、定期検査を受けることをおすすめします。定期検査を1年以上受けていない方は、メールでのご注文はできません。 ID 必須 深志コンタクトレンズ 名前 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 注文日 必須 必要個数（箱） 必須 コンタクトレンズのメーカー名・商品名 複数のレンズを併用している方は記入して下さい。 1種類のみ使用の方は記入不要です。 右箱 左箱 右箱 左箱 右箱 左箱 右箱 左箱 ドメイン指定をしている方は（@○○○.○○○○）を許可してください。控えのメールが届きません。
