コンタクトレンズ注文フォーム

注文日と箱数を記入してください。
見え方や装用感に違和感があるときにはメール注文はせず、直接来院して検査を受けてください。
半年に1度、定期検査を受けることをおすすめします。
定期検査を1年以上受けていない方は、メールでのご注文はできません。

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    深志コンタクトレンズ

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    複数のレンズを併用している方は記入して下さい。
    1種類のみ使用の方は記入不要です。

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    ドメイン指定をしている方は（@○○○.○○○○）を許可してください。
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